■自宅出張予約のお客様■

注意事項
※予約受付の確認メールの返信が無い場合はアドレスの記載誤り、サーバー等がエラーを生じている可能性が御座います。 お手数をお掛けいたしまして誠に恐縮では御座いますが、お電話にて御連絡願います。
（番号を通知したくない場合は電話番号の頭に184を付けて頂きますと非通知にてお電話を描け頂く事が可能で御座います。）
 ①　備考欄以外は全て必須項目です。必ず明記してください。記入漏れのある場合はお受け致しかねます。
②　お部屋のみのご予約の場合は『ボーイ選択』の欄で『お店で決める』を選択して下さい。


○自宅出張予約フォーム
1.お名前を入力して下さい(偽名でも結構です)
※必須
2.お客様のメールアドレスを入力して下さい※ドメイン受信指定解除を行って下さい。
メールアドレス※半角英数文字でご記入下さい。
※必須
TEL

3.ご希望のお日にちをご指定下さい
月 日※必須
曜日
4.ご希望のお時間をご指定下さい
時 分※必須

5.ご希望のコースをお選び下さい
※必須

6.ボーイをお選び下さい
※必須
7.ご自宅の住所を入力して下さい（近隣の目印等は備考欄へご記入下さい）

8.ご自宅のお電話番号を入力して下さい（ない場合は携帯番号をご記入下さい）
※必須
9.ご自宅最寄り駅及び鉄道名を入力してください
※必須
10.最寄り駅からご自宅までの距離を入力して下さい
分


■『密着!!DANSHI-GAKUEN外伝WEST』購入