★自宅出張予約のお客様★
注意事項
○自宅出張予約フォーム (東京店)
『密着!!DANSHI-GAKUEN外伝』を
購入希望の方へ
1.お名前を入力してください(偽名でも結構です)
(必須)
2.お客様のメールアドレスを入力してください(入力がない場合、御予約不可となります)
メールアドレス
※ドメイン受信指定解除を行ってください
(返信がない場合、ご予約不可となりますので、その際は再度ご確認下さい)
(必須)
TEL
※電話番号を必ずご記入下さい。
3.ご希望のお日にちをご指定ください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
(必須)
月
火
水
木
金
土
日
曜日
4.ご希望のお時間をご指定ください
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
時
0
15
30
45
分
(必須)
5ご希望のコースをお選び下さい
デートコース60分【期間限定12/15-1/31】
出張60
出張90
出張120
出張お泊りロング(12時間)
出張お泊まりミドルコース【期間限定12/15-1/31】(10時間)
出張お泊りショート(8時間)
貸切
(必須)
■EX-card ※接客時にご提示ください。
お持ちでない方
お持ちの方(+10分)
6.ボーイをお選び下さい
お選びください
ゆうご【NEW】
はやと【NEW】
あつし【NEW】
ななき【NEW】
たくみ
こうや
なみと
そういち
かずひろ
ぜん
しぶき
ゆあん
へいた
とき
すばる
かなで
かじ
こうよう
きいる
ある
りょうじ
けい
せつ【NEW】
みらい【NEW】
じょう
げんた
ひろと
ゆーま
だいご
せいご
たくま
のぞむ
あすか
るか
てる【NEW】
いっぺい【NEW】
たかと【NEW】
なおゆき【NEW】
しょうきち【NEW】
じゅんき【NEW】
みさき
まさとし
ともひろ
なつき
やまと
ちはや
せいた
りゅうせい
きすけ
あきひと
ゆうだい
みろく
ゆきや
ゆうり
みつる
まひる
かずや
ひさし【NEW】
あやた【NEW】
かずや【NEW】
めう
そうし
のぶと
まるく
つよし
あたる
ともき
ひかる
りく
ようすけ
あおい
たいち
きょう
ひゅうま
みつき
あきら
りゅう
ゆうすけ
たくえつ
ゆずき
(必須)
7.ご自宅の住所を入力してください(近隣の目印等は備考欄へご記入下さい)
8.お電話番号を入力して下さい(確認の為ご連絡を折り返し致します。)
9.ご自宅最寄り駅及び鉄道名を入力してください
10.最寄り駅からご自宅までの距離を入力して下さい
お選び下さい
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
分
■『密着!!DANSHI-GAKUEN外伝 EAST』購入
DVDのみ
特典DVD付き
希望しない
■『密着!!DANSHI-GAKUEN外伝 WEST』購入
DVDのみ
特典DVD付き
希望しない
11.備考(プレイその他ご要望がございましたらご記入下さい)
前の画面に戻る
メニューに戻る